Au total, les centres dentaires et ophtalmologiques du groupe Alliance Vision pourraient avoir perçu plus de 20 millions d’euros de remboursements frauduleux.
C’est une première. L’Assurance maladie, qui a déjà déconventionné des centres de santé par le passé, va cette fois-ci retirer tout un réseau d’établissements de sa convention nationale. Les treize centres de santé Alliance Vision, implantés dans plusieurs villes du territoire, sont accusés d’avoir mis en place un vaste système de fraude, indique la Caisse nationale d’Assurance maladie (CNAM) dans un communiqué publié ce vendredi.
En cause, des fausses déclarations de soins qui permettaient aux centres d’empocher des remboursements supplémentaires. Dans le détail, l’Assurance maladie les accuse de « facturation d’actes fictifs » et de « non-respect, de manière répétée, des règles de cotation et de facturation des actes ».
21 millions d’euros de préjudice potentiel
Suite à ce déconventionnement, les soins dentaires et ophtalmologiques proposés dans ces centres ne seront quasiment plus remboursés.
« L’Assurance Maladie ne prendra ainsi en charge les soins pratiqués dans ces centres que sur une base très faible, le ‘tarif d’autorité’, soit par exemple pour une consultation d’ophtalmologie à 30 euros un remboursement de 1,22 euros », précise la CNAM dans son communiqué.
Cette procédure de déconventionnement qui prendra effet le 21 août 2023 sera effective pour une durée de cinq ans.
L’Assurance maladie chiffre « le préjudice financier à 7,8 millions d’euros dans le cadre des plaintes déposées ». Mais ce montant « pourrait être réévalué au total pour l’ensemble du réseau à près de 21 millions d’euros, selon les éléments de l’enquête ».
En effet, des actions pénales sont encore en cours suite au dépôt de 27 plaintes depuis juin 2021 par les Caisses primaires d’assurance maladie. Selon les informations du Point révélées le 9 juillet, « sept personnes ont été mises en examen le 22 juin pour escroquerie en bande organisée, blanchiment et exercice illégal de la médecine ».
Un « signal fort »
Avec ce déconventionnement de grande ampleur, la branche santé de la Sécu veut envoyer un « signal fort » concernant la lutte contre la fraude.
« L’Assurance Maladie est résolue à stopper les dérives frauduleuses de certains acteurs qui se font au détriment de tous », prévient son directeur général Thomas Fatôme.
L’organisme national salue notamment l’utilité de l’avenant n°4 de la convention des centres de santé, signé le 14 avril 2022. Cet outil permet à la branche de la sécurité sociale de lancer une procédure accélérée de déconventionnement en cas de mise au jour d’actes fictifs.
Le rapport annuel de la Cour des comptes sur la Sécurité sociale, publié en mai, évaluait à 4 milliards d’euros la fraude contre l’Assurance maladie chaque année, et indiquait qu’elle était à hauteur de 80% du fait des professionnels.
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