Spondylarthrite ankylosante (SPA)

Définition des spondylarthropathies et spondylarthrite ankylosante (SPA)

La spondylarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire chronique du jeune adulte qui atteint la colonne vertébrale et les articulations sacro-iliaques (entre le bassin et la colonne vertébrale).

C’est une maladie auto-immune avec une hyperactivité du système immunitaire du patient à l’encontre de certaines  de ses cellules. Elle peut aussi toucher des articulations dites périphériques telles que l’épaule, le genou, le pied, les poignets.

Ce trouble inflammatoire s’exprime selon les patients dans un ensemble d’atteintes rhumatismales plus ou moins marquées, regroupées sous le nom de spondylarthropathies, syndromes inflammatoires ayant en commun l’association au génotopype HLA B27 et l’absence du facteur rhumatoïde.

Il a tendance à se généraliser : d’autres organes peuvent être atteints avec le temps, notamment la peau, les yeux et l’appareil digestif.

Classiquement, cinq sous-entités sont définies parmi les spondylarthropathies : spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique, arthrites réactionnelles, arthrites associées aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) et spondylarthrites indifférenciées.

Cette classification évolue avec les progrès de la science. La classification par localisation des atteintes a la préférence de l’Assurance maladie : forme axiale, forme périphérique articulaire, forme périphérique enthésitique (atteinte des tendons).

Risques et origines des spondylarthrites

Maladie d’une vie, la spondylarthrite ankylosante peut être très invalidante quand elle n’est pas maîtrisée.

Dans certains cas (devenus rares aujourd’hui avec la prise en charge précoce) elle peut conduire à une ankylose totale de la colonne vertébrale : c’est-à-dire une raideur invincible et une déformation fixée qui interdit même la respiration correcte.

Les formes graves de spondylarthropathies sont prises en charge par l’Assurance maladie au titre des Affections de longue durée (ALD 17) prises en charge à 100%. Des critères de sévérité sont donc identifiés, notamment les formes débutant avant l’âge de 16 ans ou encore l’atteinte de la hanche.

A ces coûts humains s’ajoutent les coûts directs des soins de longue durée et indirects socio-économique. Vallier et coll. estiment à 194 millions d’euros (tous régimes) en 2004 le montant total des dépenses annuelles remboursées aux patients en ALD au titre de la spondylarthrite ankylosante.

L’atteinte fonctionnelle est le principal déterminant des coûts de la SPA axiale classique selon les recommandations professionnelles de la HAS (2008). Mais l’explosion des biothérapies (progrès thérapeutique majeur dans cette pathologie) ne peut qu’accroître les coûts médicamenteux avec le temps. Ajoutons qu’un bon niveau d’éducation induit une meilleure prise en charge et une mise à la retraite plus précoce, car les patients savent mieux faire jouer leurs droits.

Une enquête française (Saraux et coll. 2005) menée à l’échelle nationale par le biais de questionnaires et d’interrogatoires téléphoniques, évalue la spondylarthrite dans la population générale à 0,30 %. mais la prévalence réelle de la maladie est plus élevée, en raison de la latence du diagnostic, et de la méthodologie utilisée (HAS, 2008).

Les recommandations professionnelles 2008 de la HAS stipule aussi que les femmes sont aussi atteintes que les hommes, mais leurs formes moins bruyantes donc moins diagnostiquées.

Causes et mécanismes de la spondylarthrite ankylosante

L’origine de la maladie est génétique et infectieuse entre 80 et 95% (selon les études et les groupes ethniques évalués) des personnes atteintes sont porteuses de l’antigène majeur d’histocompatibilité HLA B27.

Mais seulement 15% au maximum des porteurs HLA B27 auraient une spondylarthrite (HAS 2008).

Il y a donc une transmission familiale, mais elle n’est pas obligatoire : il faut plus qu’un gène pour la déclencher.

Ce gène semble entraîner la persistance dans l’organisme de certains agents infectieux, protéines bactériennes et virales, qui provoquent la réaction inflammatoire excessive de l’organisme contre ses propres cellules et sa pérennité.

Symptômes et signes de la spondylarthrite ankylosante

La maladie se manifeste par des symptômes d’inflammation des enthèses, les zones d’ancrage des tendons et ligaments sur l’os, par exemple au niveau du talon.

La spondylarthrite ankylosante évolue par poussées douloureuses et handicapantes. Au début de la maladie, il s’agit essentiellement de douleurs de la colonne vertébrale (rachidiennes) nocturnes (fin de nuit) avec une raideur douloureuse au réveil qui dure plus d’une demi-heure.

Ces signes de douleurs disparaissent au cours de la journée ; on parle de dérouillage matinal. Une douleur au talon est également fréquente . La persistance de ces douleurs matinales doit alerter et inciter à consulter.

La spondylarthrite ankylosante peut également se manifester par une atteinte oculaire (uvéite) ; rougeur douloureuse de l’œil et vision floue. Ce symptôme est une urgence ophtalmologique qui impose une consultation rapide du spécialiste.

Spondylarthrite ankylosante (SPA) – Prévention

Avec quoi ne faut-il pas confondre ?

Les maux de dos et d’articulations sont fréquents dans la population générale (lombalgie, tendinite, arthrite). Il faut savoir reconnaître la spondylarthrite ankylosante pour évoquer la maladie ; en particulier chez le jeune sportif « compétiteur stressé » apparemment en bonne santé.

Y a-t-il une prévention possible de la maladie ?

La maladie est chronique mais on peut maîtriser son évolution. Il est possible de limiter le nombre des crises par l’hygiène de vie et l’éviction des facteurs déclenchant les poussées douloureuses.

Par exemple l’appareil digestif a un fort impact sur la réaction immune : maintes crises suivent une gastro-entérite. Il est judicieux de recherche une maladie coeliaque (intolérance au gluten) qui entretiendrait l’inflammation de fond.

Préserver la mobilité des articulations passe par une hygiène disciplinée, très efficace si elle se vit dans la bonne humeur : conserver toujours une activité quotidienne normale et une activité physique régulière. Les AINS le permettent le plus souvent.

En cas de raideur débutante, la rééducation (kinésithérapie, ergothérapie) est nécessaire pour regagner une amplitude normale et la garder. Les étirements quotidiens sont très recommandés.

Spondylarthrite ankylosante(SPA)  – Préparer sa consultation

A quel moment consulter ?

Des douleurs du rachis et/ou des articulations persistant au-delà de 6 à 7 jours, méritent la consultation du médecin pour établir un diagnostic précis et une prise en charge adaptée et rapide. La prise en charge optimale relève du rhumatologue.

Comment préparer la consultation avec le médecin ?

Réfléchir à la fréquence des douleurs, aux moments où elles se déclenchent et au contexte d’apparition. Interroger sa famille pour connaître d’autres cas similaires.

Signaler toute zone douloureuse ou atteinte d’un organe, inflammation de l’œil, psoriasis, troubles digestifs… La maladie a plusieurs manifestations qui contribuent au diagnostic et modifie la prise en charge.

Que fait le médecin ?

Après un examen clinique complet, s’il soupçonne une spondylarthrite ankylosante, il dirige le patient vers un rhumatologue pour une confirmation du diagnostic et une prise en charge adaptée.

En cas de maladie handicapante et évolutive, le médecin demande une prise en charge des soins à 100% par la Sécurité sociale au titre de l’affection de longue durée (ALD 27 :. formes graves de spondylarthrite).

Le diagnostic repose sur des critères cliniques, dont des scores fonctionnels, et radiographiques. Les examens complémentaires comportent des radiographies dans un premier temps. Puis si nécessaire : IRM, recherche de l’antigène HLA B27, dosages sanguins appropriés à la forme inflammatoire du rhumatisme.

Le traitement a pour but de calmer la douleur, de contrôler l’inflammation et de maintenir un état fonctionnel normal au cours de cette maladie chronique. L’intégrité articulaire est préservée par une prise en charge précoce avant toute destruction osseuse, afin de n’avoir jamais à recourir à une chirurgie correctrice.

Les premiers médicaments sont les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) car ils sont très actifs. Ils doivent être pris régulièrement, soit par période au moment des poussées, soit en continu.
Des antalgiques comme le paracétamol ou les opiacés peuvent être utilisés en complément des AINS ou à leur place en cas de mauvaise tolérance. Des infiltrations locales de corticoïdes peuvent aider à passer un cap douloureux, mais elles sont à limiter au maximum.

Les traitements de fond sont indiqués dans les formes évolutives agressives quand les AINS ne suffisent pas à calmer la douleur. Les médicaments de fond classiques sont la sulfasalazine et le méthotrexate. Ils sont efficaces après plusieurs semaines, voire plusieurs mois de traitement.

La révolution actuelle vient des biothérapies : le traitement par anticorps anti-TNF alpha. Ces médicaments sont particulièrement efficaces, le plus souvent en quelques semaines. Mais ils sont coûteux, et comportent des contre-indications strictes ; ils nécessitent une surveillance étroite et contraignante. Ils sont réservés aux formes sévères et/ou rebelles aux autres traitements. Et ne peuvent être prescrits que par un rhumatologue hospitalier (prescription initiale hospitalière).

La prise en charge comporte une large part d’éducation thérapeutique du patient et d’exercice physique contrôlé. La guidance psychologique ne doit pas être oubliée comme dans toute maladie douloureuse chronique.

******

à retenir

La spondylarthrite ankylosante est une maladie chronique inflammatoire auto-immune évoluant par poussées. Elle atteint la colonne vertébrale, les articulations périphériques et les enthèses (zone d’accrochage des tendons sur les os). Elle nécessite une prise en charge adaptée et précoce pour préserver la mobilité et la qualité de la vie du patient.