Polymédication : de quoi s’agit-il ?
La polymédication correspond à une prescription médicamenteuse excessive. Les personnes âgées sont concernées au premier chef, comme en témoigne la longueur des ordonnances : fréquemment plus de six médicaments par patient. Cette polymédication semble une réponse légitime à l’augmentation du nombre de pathologies observée avec l’âge. Mais un patient âgé est plus exposé aux effets indésirables des médicaments et aux interactions médicamenteuses. La polymédication représente donc un risque d’accidents dits « iatrogènes » (provoqués par les soins médicaux ou paramédicaux).
Pour traiter une hypertension par exemple, il n’est pas rare de prescrire deux molécules distinctes dans une association fixe, donc peu modulable, pour obtenir une meilleure efficacité. À cela viennent s’ajouter les médicaments destinés à traiter des maladies associées : cholestérol, diabète, hyperlipidémie. De quoi multiplier les risques d’accidents liés à une surcharge de l’organisme en molécules différentes, trop nombreuses et pas toujours compatibles !
Quels sont les enjeux juridiques et sanitaires ?
Près de la moitié des médicaments sont consommés par les personnes de plus de 60 ans, et la prévention des effets indésirables des médicaments est une priorité sanitaire en France.
Selon un rapport de la Cnam (mai 2006), 42 % des Français ont connu des effets indésirables liés à des médicaments. Pour prescrire mieux (HAS) en tenant compte des excès de traitements, des prescriptions inappropriées mais aussi des insuffisances de traitement dans certains cas (utilité des antidépresseurs chez la personne âgée suicidaire), l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) (3), proposait en juillet 2005 trois mesures visant à obtenir un consensus sur les prescriptions en faveur des sujets âgés, une réévaluation systématique des traitements après 80 ans lors de consultations annuelles, tout en incitant toutes les institutions en contact avec le malade à adhérer à cette démarche.
Comme le précise la loi du 9 août 2004, il s’agit de parvenir à une réduction de la fréquence des prescriptions inadaptées et des événements iatrogènes chez la personne âgée (3).
Sur ces traces, l’Apnet (4) prône une déprescription qui allègerait les ordonnances.
L’Académie Nationale de Médecine a également publié une liste de recommandations à destination des pouvoirs publics, des institutions et des prescripteurs afin d’améliorer les conditions de prise en charge des patients âgés. (pour lire ces recommandations, cliquez ici: Article : Académie de médecine.)
Les mécanismes de la polymédication
L’enquête ESPS 2002, comme les précédentes études, montre que le taux de consommateurs de médicaments augmente de façon considérable lorsque l’état de santé se dégrade.
L’ordonnance s’allonge souvent avec les prescriptions successives des différents médecins qui traitent le patient âgé. Souvent personne ne prête attention à la totalité des médicaments dont les effets indésirables s’additionnent, d’autant que la fonction rénale et la fonction hépatique s’altèrent avec les années. Il est paradoxalement avantageux, quand les médicaments sont trop nombreux, que la personne âgée ne prenne pas bien son traitement ; le plus souvent elle en oublie ou refuse de les prendre. C’est une double erreur qui s’annule, sans apporter de bien-être au patient, mais avec un coût considérable pour les organismes payeurs.
Quels sont les risques ?
Avant d’être économique (coût prohibitif de traitements inappropriés), le risque majeur est le risque iatrogène. Dans les cas modérés, il conduit soit à l’arrêt du médicament responsable soit à l’ajustement du traitement ; il conduit dans les cas sévères à l’hospitalisation (128 000 cas) et dans les situations extrêmes à une déclaration aux instances de pharmacovigilance.
Sont engagées la responsabilité du médecin prescripteur qui n’aurait pas pris soin de réévaluer le bien-fondé des traitements prescrits, éventuellement celle du pharmacien, mais aussi celle du malade qui, de son côté, a peut-être ajouté une automédication inavouée à son ordonnance.
Comment se manifeste la polymédication ?
Ingérer trop de médicaments favorise la perte d’appétit et les malaises digestifs. La personne finit par manger moins parce qu’il faut absorber tout son traitement et que cela lui coupe l’appétit !
Les effets les plus fréquents des interactions entre beaucoup de médicaments sont des étourdissements (responsables de chutes), une irritabilité, des allergies, des troubles digestifs, une hémorragie, de la fièvre, une déshydratation, des chutes ou un état confusionnel et une dégradation de l’état général.
Quelques exemples d’associations faisant mauvais ménage: anticoagulants et aspirine (risque d’hémorragies qui motivent 17 000 hospitalisations/an), antalgique (ibuprofène) et antihypertenseur (chute de tension).
Que fait le médecin ?
L’altération inexpliquée de l’état de santé d’une personne âgée met toujours sur la piste d’une éventuelle cause médicamenteuse. Le médecin évalue les bénéfices et les risques de chaque traitement : par exemple, nécessité de traiter un sujet hypertendu parce qu’il risque un accident vasculaire cérébral. Le médecin choisit les prescriptions indispensables et tente de supprimer les médicaments de confort, mais cela n’est pas toujours bien accepté : les antidouleurs attaquent le rein et le foie mais ils rendent la vie plus agréable, voire simplement vivable !
Pour décharger l’ordonnance, on se pose la question du bien-fondé d’un traitement après 70 ans, on hiérarchise les priorités avec le patient, puis on réduit très progressivement les doses pour éviter d’éventuels effets rebonds, particulièrement avec les psychotropes. Il faut savoir adopter des solutions non pharmacologiques aux troubles du sommeil, par exemple, lorsque l’ordonnance est trop longue : massages, musique douce, activité physique diurne suffisante.
On peut renoncer à des diurétiques cependant bénéfiques, si le risque d’une incontinence urinaire compromet le suivi du traitement.
Idéalement, toute nouvelle prescription médicamenteuse chez le sujet âgé s’accompagne de la réévaluation des autres traitements. Il convient de commencer le traitement avec une dose initiale réduite susceptible d’être revue à la hausse en fonction de son efficacité et de sa tolérance. Il est important de fixer une limite de durée au traitement, ce qui permet d’évaluer son efficacité à intervalles réguliers et de repérer les éventuels problèmes.
De quoi faut-il se méfier ?
La multiplicité des intervenants médicaux qui gravitent autour du sujet âgé complique la prise en charge. Il faut éviter la multiplication des intervenants, orienter le patient vers un spécialiste du vieillissement en mesure d’harmoniser les traitements pour éviter les risques d’erreur.
La mauvaise observance fait qu’une prescription est rarement complètement absorbée. Il ne faut pas accuser des médicaments qui ne sont pas pris ! Il faut songer aux oublis de la mémoire défaillante, aux difficultés pour lire les notices et à la confusion entre deux médicaments.
Enfin, il ne faut pas diaboliser les médicaments qui rendent de très grands services, ils demandent seulement une très grande réflexion et un suivi très étroit chez les personnes âgées.
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à retenir
La polymédication multiplie les effets indésirables des médicaments : deux fois plus fréquents après 65 ans et responsables de 10 à 20 % des hospitalisations dans cette population.
Or, 30 à 60 % des effets indésirables pourraient être évités si l’on suivait les règles du bon usage des médicaments : indication appropriée, respect des contre-indications