Polyarthrite rhumatoïde

Définition de la polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie chronique des articulations par inflammation de la membrane synoviale qui les tapisse. Cette synovite inflammatoire atteint plus souvent les femmes, typiquement autour de la quarantaine ; elle évolue en général par poussées entrecoupées de rémissions plus ou moins longues.

Négligée, non diagnostiquée ou mal prise en charge, elle entraîne des destructions articulaires qui peuvent aboutir à une forte invalidité. Elle fait partie des maladies auto-immunes ou « dysimmunitaires », dites systémiques car elles affectent le corps entier à plus ou moins grande échelle. La forme grave de la polyarthrite rhumatoïde est prise en charge à 100% par l’Assurance maladie dans le cadre de l’Affection de Longue Durée n°22 (ALD 22).

Risques et symptômes de la polyarthrite rhumatoïde

C’est la plus fréquente des maladies inflammatoires systémiques (généralisées). La polyarthrite rhumatoïde toucherait 0,3% de la population française selon l’étude EPIRHUM (Guillement et coll. 2005) avec des données recueillies en 2001.

La HAS estime sa prévalence entre 0,3 et 0,5% dans son « guide ALD 22 ». Dans le monde cette prévalence oscillerait entre 0,8 et 1% (Rinfleish et coll. 2005 ; Lee et coll. 2001). Cette fréquence augmente avec la latitude, plus élevée en Europe du nord qu’en Europe du sud. Les femmes sont trois fois plus touchées que les hommes avant 50 ans ; cette différence s’atténue après 70 ans.

Les symptômes de la polyarthrite évoluent différemment selon les individus : elle peut entrer en rémission spontanée longue entre les poussées inflammatoires. Le plus souvent toutefois, avec le temps les poussées se rapprochent et les destructions articulaires s’accumulent. Le retentissement sur la vie quotidienne varie de la simple gêne à l’invalidité manifeste.

Les évolutions destructrices avec extension progressive à tous les organes ne devraient plus se voir grâce à la prise en charge précoce en milieu spécialisée. D’autant que la tendance mondiale observée depuis 15 ans est à la diminution de l’agressivité de la maladie (Rahman et coll. Ann Rheum Dis 2011;70:1631-40).

Comme toutes les maladies auto-immunes, la PR expose à une surmortalité. Ce sur-risque est évalué à 68% d’après une dernière cohorte hong-kongaise (Mok et coll. Arthritis Rheum 2011; 63:1182-9), soit une perte estimée de 6,5 années de vie par rapport à une personne en bonne santé : par excès de pathologies cardiovasculaires et de lymphomes.

Causes et mécanismes de la polyarthrite rhumatoïde

La réaction destructrice immunitaire qui attaque la synovie des articulations chez les patients est due à un déséquilibre brutal des facteurs pro et anti- inflammatoires cellulaires. Si la cascade pathologique de l’inflammation (cytokines) est mieux connue, on ne sait toujours pas ce qui la déclenche véritablement. Il faut un cumul de plusieurs événements chez une personne prédisposée.

Le terrain génétique favorable est fréquent mais ne suffit pas à déclencher la maladie. Les protéines du complexe majeur d’histocompatibilité HLA DR1 et DR4 (DRB* 0101, 0401, 0407) sont plus souvent rencontrées chez les patients ; elles sont produites par des gènes transmis familialement.

Les causes favorisants la polyarthrite :

Choc émotionnel

Un choc émotionnel est fréquemment retrouvé dans les jours précédents la poussée inaugurale de la maladie. Mais il est difficile de dire en quoi un trouble émotionnel peut dérégler l’équilibre immunitaire. Une fois lancé,  il est remarquable que le processus s’emballe en dépit des mécanismes naturels qui devraient le contrôler.

Infections

Des infections particulières (virales) seraient aussi les promoteurs d’une hyperréaction générale par proximité des antigènes de l’intrus avec ceux de l’identité cellulaire du patient (antigènes d’histocompatibilité).

Hormones

Les hormones et leurs variations seraient aussi impliquées comme facteurs favorables à l’entrée dans la maladie et sa pérennité. Dans une étude publiée en 2011 Camacho et coll. Arthritis Rheum) notent que la contraception orale a tendance à limiter l’invalidité douloureuse de la PR ; les scores fonctionnels sont meilleurs sous pilule.

Grossesse

De même, la grossesse et sa forte imprégnation hormonale entraînent une régression de la maladie de 48 à 75% selon la méta-analyse de Ostensen et coll. (Rheumatology, 2011).

Symptômes et signes de la polyarthrite rhumatoïde

L’inflammation de PR débute souvent par les petites articulations, en particulier celles des mains et poignets.

En l’absence de traitement rapide, cette synovite peut détruire rapidement le cartilage et l’os. Il n’est toutefois pas rare de voir la poussée régresser d’elle-même en quelques semaines ; le patient (plus souvent une patiente) « oublie » alors de consulter. Ce n’est qu’à la poussée suivante que le diagnostic aura des chances d’être évoqué.

La synovite rhumatoïde est caractérisée par des symptômes de gonflement chaud, douloureux et rouge des articulations touchées. L’atteinte bilatérale (droite et gauche) est un signe positif, ainsi que le grand nombre d’articulations : mains poignets, pieds, genoux. La mobilité est très limitée par la douleur (qui persiste au repos) et par la tension de la synovie dans l’articulation (visible au gonflement).

L’horaire inflammatoire comporte un maximum de signes de douleurs en fin de nuit et au petit matin ; elles peuvent donc réveiller le patient, surtout en 2e partie de nuit. Au matin, l’articulation est engourdie, c’est l’ankylose, l’enraidissement douloureux. Le dérouillage est progressif et lent, souvent plus d’une heure lors des périodes actives de la maladie.

Des symptômes de petite fièvre sont parfois observés et marque l’importance de la poussée inflammatoire.

Polyarthrite rhumatoïde – Prévention

Avec quoi ne faut-il pas confondre ?

De nombreuses maladies auto-immunes peuvent donner des symptômes articulaires comparables : goutte, infection, poussée d’arthrose, spondylarthrite ankylosante, lupus érythémateux disséminé, rhumatisme psoriasique…

C’est au médecin de faire la différence, grâce à sa consultation rapide.

Y a-t-il une prévention possible ?

On ne sait pas comment prévenir l’apparition d’une polyarthrite rhumatoïde chez les personnes prédisposées génétiquement à « s’enflammer », mais on peut influer sur son évolution.

Polyarthrite rhumatoïde – Préparer sa consultation

À quel moment consulter ?

Toute inflammation d’une articulation (gonflement, chaleur, douleur) doit faire consulter rapidement, voire dans la journée en cas de fièvre associée, de douleur très intense ou de rougeur de la peau en regard.

Plus on consulte tôt, dans les trois mois qui suivent les premiers signes, plus vite le médecin peut évoquer le diagnostic et adresser le patient au spécialiste.

La prise en charge précoce permet d’éviter la destruction articulaire (donc l’invalidité) et l’extension de la maladie. Le pronostic est alors radicalement différent.

Que fait le médecin ?

Pour évoquer le diagnostic, il suffit d’un faisceau d’éléments : examen clinique, analyses biologiques (prise de sang, ponction articulaire) et imagerie (radiologie, échographie).La HAS a proposé une série de critères biologiques, cliniques et d’imagerie, ainsi que des indicateurs de sévérité et de pronostic afin d’aider le médecin à orienter son diagnostic.

Après confirmation, c’est le rhumatologue qui instaure le traitement de fond, en fonction de la sévérité de la maladie et de la tolérance du patient. Le traitement de fond de référence est le méthotrexate. D’autres traitements classiques (léflunomide, sulfasalazine) sont possibles en alternative.

En cas de PR sévère d’emblée, on recourt à une biothérapie par anti-TNF alpha (adalimumab, étanercept ou infliximab), associée de préférence au méthotrexate ou une association de plusieurs traitements de fond classiques.

La corticothérapie doit être prescrite en association avec le traitement de fond pour une durée limitée.

Les thérapeutiques non médicamenteuses sont toujours associées :

• traitements physiques : kinésithérapie, ergothérapie, pédicurie-podologie ;

• réadaptation et notamment aménagement de l’environnement ;

• éducation thérapeutique du patient et interventions psychologiques ;

• autres interventions, notamment diététiques.

Comment préparer ma consultation ?

Il faut préciser la date, l’horaire de survenue des gonflements et des douleurs articulaires (articulations touchées, intensité de la douleur, retentissement…), la durée du dérouillage matinal, l’apparition de tout symptôme non articulaire.

Des circonstances déclenchantes ou aggravantes sont à signaler (autres maladies préalables par exemple).

*****

à retenir

La polyarthrite rhumatoïde mal prise en charge évolue généralement vers l’invalidité plus ou moins prononcée, alors qu’elle a bénéficié ces dernières années de grands progrès thérapeutiques.

Ils permettent de maîtriser dans la majorité des cas l’évolution de la maladie s’ils sont prescrits tôt et au long cours.