La phlébite : définition
La phlébite est l’inflammation d’une veine qui provoque une coagulation locale du sang. Cette coagulation inflammatoire est appelée thrombose par les médecins. La phlébite fait partie de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTVE).
Elle peut survenir dans n’importe quelle veine, mais elle est le plus souvent localisée aux membres inférieurs. Il peut s’agir d’une veine profonde ou superficielle ; on parle alors de thrombose veineuse profonde ou superficielle. Les thromboses veineuses profondes sont celles qui inquiètent les médecins, car elles provoquent souvent des embolies.
La phlébite est une complication de l’insuffisance veineuse aiguë, mais surtout chronique : les varices en constituent le stade avancé.
Phlébite ou thrombose veineuse : risques et conséquences
On dénombre 150.000 cas de phlébite profonde chaque année (Entretiens de Bichat, 2010).
Le risque majeur de la phlébite est l’embolie pulmonaire, qui peut être mortelle en quelques minutes. Celle-ci est due à la migration d’un caillot détaché de la veine enflammée où il s’est formé préalablement. Chassé par le flux sanguin, il remonte vers le cœur, puis se bloque dans une artère pulmonaire.
C’est lors d’une obstruction complète d’une ou des deux artères pulmonaires que l’on risque le décès brutal. A minima une embolie pulmonaire cause des insuffisances cardiaques et respiratoires, qui peuvent persister définitivement.
Les séquelles habituelles d’une phlébite sont une tendance à la récidive (imposant une surveillance régulière et des précautions lors des situations à haut risque de phlébite) ainsi que des troubles cutanés de la zone concernée pouvant mener à des escarres (ulcération traînante).
Phlébite : fonctionnement
La stase sanguine favorise l’inflammation locale. Les molécules inflammatoires libérées déclenchent un déséquilibre de la coagulation (ou hémostase) qui va dans le sens du caillotage excessif. La cascade de l’hémostase étant un système à plusieurs étages biochimiques, il y a beaucoup de façons de l’activer.
La maladie thrombo-embolique veineuse se déclare lorsqu’un certain nombre de facteurs sont réunis. Certains sont à haut risque, d’autres à risque modéré. Leur cumul est toujours dangereux.
1- L’insuffisance veineuse favorise la stagnation (ou stase) du sang dans les veines sous le cœur. La stase favorise naturellement l’apparition d’un caillot.
2- La prédisposition génétique à une hypercoagulabilité sanguine (par mutation ou polymorphisme) n’est pas rare ; c’est une situation à haut risque, qui doit être dépistée par l’enquête médicale lors d’une première phlébite, particulièrement quand les circonstances ne sont pas typiques d’un haut risque « de circonstance ».
3- La grossesse, l’assistance médicale à la procréation, la prise d’une pilule oestro-progestative ou un traitement hormonal de la ménopause majorent l’hypercoagulabilité sanguine et le risque de thrombose veineuse profonde.
4- Le cancer est un grand facteur de trouble de l’hémostase, bien avant que le cancer ne soit diagnostiqué.
5- L’âge avancé, l’obésité, tout alitement de 48 heures et plus, la chirurgie (des membres inférieurs en particulier), une immobilisation longue d’un membre (plâtre) sont des circonstances éminemment favorables à une phlébite (ou thrombose).
6- L’immobilité prolongée des voyages en avion long courrier favorise la phlébite des membres inférieurs. D’autant plus que l’atmosphère sèche et d’altitude (pressurisation à 1800 m des cabines) favorise la déshydratation et la concentration des globules rouges, donc l’hyperviscosité sanguine. L’hyperviscosité due à l’altitude (hypoxie avec concentration) et à la déshydratation (effort physique intense) est cause de phlébite sournoise lors de treks dans les Andes ou l’Himalaya, particulièrement chez les personnes de plus de 50 ans. Les thromboses se voient aussi pour des randonnées d’altitude plus basse.
Phlébite : symptômes et signes
La douleur locale est le maître signe.
L’inflammation veineuse est d’autant plus douloureuse que la thrombose (caillotage local) est plus étendue. Cette douleur est sourde et permanente, majorée par l’étirement des veines. Pour les jambes, c’est la position d’hyperflexion du dos du pied (pieds en porte-manteau) qui est très pénible.
Les symptômes de gonflements locaux, du mollet par exemple, est plus tardif. Il ne faut pas attendre qu’il devienne rouge et chaud pour consulter.
Phlébite – Prévention
Y a-t-il une prévention possible ?
Oui, en traitant l’insuffisance et la stase veineuse.
Eviter de la station prolongée assise ou debout ou les jambes croisées. Il faut bouger et faire de l’exercice, ce qui limite aussi le surpoids (facteur de risque phlébitique).
Penser à boire suffisamment pour éviter la déshydratation, surtout en période de chaleur.
Eviter les chaussettes, chaussures et bottes serrées qui font garrot à la jambe.
Surélever le pied du lit de plusieurs centimètres afin d’améliorer le retour veineux vers
le cœur lorsqu’on est couché.
En soirée, une douche froide des pieds et des mollets vide les veines et draine la stase sanguine. La marche dans l’eau profonde de 40 à 50 cm est excellente mais nécessite la proximité d’une plage, d’un centre aquatique. La thalassothérapie et la gymnastique aquatique sont recommandables aux personnes insuffisantes veineuses, les cures thermales ciblées aussi.
Lors d’une circonstance transitoire à risque élevé de phlébite (chirurgie à risque, alitement, traumatisme majeur, grossesse avec antécédent de phlébite, voyage en avion…), la prévention passe par des anticoagulants prescrits par le médecin.
Phlébite – Préparer sa consultation
Quand appeler le médecin ?
Dès l’apparition d’une douleur tenace et sourde dans un membre ; le plus souvent le mollet, même s’il n’y a pas d’œdème local.
La douleur d’une phlébite de jambe est réveillée lorsqu’on redresse le pied vers le haut en porte-manteau.
Comment préparer la consultation ?
Récapituler les circonstances de survenue de la douleur en remontant à plusieurs jours (jusqu’à une semaine au moins), les antécédents personnels et familiaux de problèmes veineux et d’embolies.
Préciser les traitements médicamenteux en cours.
Que fait le médecin ?
Après un examen clinique soigneux, le médecin évalue le risque de phlébite d’après les renseignements cliniques et les antécédents.
Il confirme son diagnostic par un écho-doppler veineux (ultrasons visualisant l’état des vaisseaux) ; éventuellement par le dosage sanguin des D-Dimères. Dans certains cas, on peut recourir à l’angio-scanner, voire à l’IRM chez une femme enceinte.
Il s’assure que la phlébite n’a pas provoqué d’embolie pulmonaire, en recherchant une douleur thoracique récente, surtout une difficulté à respirer soudaine et inexpliquée (voir fiche Embolie pulmonaire).
Si le diagnostic de phlébite est confirmé ou hautement probable, dans l’attente des examens complémentaires, le traitement rapide s’impose par injections sous-cutanées d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM). L’héparine arrête l’extension du caillot et maintien un sang peu coagulable, pendant que les mécanismes naturels de destruction du caillot se mettent en place.
Ce traitement par injection est relayé rapidement par un anticoagulant de la famille des antivitamines K par la bouche (voie orale) pendant plusieurs semaines : jusqu’à 6 mois dans certains cas. De nouveaux anticoagulants sont possibles au long cours (voir avec le médecin les autorisations de prescription).
Le traitement s’effectue à domicile le plus souvent. Mais l’hospitalisation est requise lors d’une phlébite de la grossesse par exemple, ou chez une personne souffrant d’un cancer.
Le médecin prescrit toujours une contention élastique (chaussettes ou bas de contention) qui limite la stagnation sanguine. La contention diminue les douleurs, évite l’extension du caillot et les séquelles de la phlébite (troubles veineux chroniques).
Enfin, il recherche la cause exacte de la phlébite, en particulier un éventuel cancer méconnu ou un trouble génétique de la coagulation.
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à retenir
Informations sur les symptômes de la phlébite
Une phlébite est vite arrivée ! Le risque majeur de la phlébite est l’embolie pulmonaire, au cours de laquelle une partie du caillot se détache de la paroi veineuse pour migrer vers le poumon et s’y bloquer.
Toute douleur thoracique dans un contexte de mollet douloureux, rouge, chaud et augmenté de volume doit amener à consulter en urgence.