Embolie pulmonaire : définition
L’embolie pulmonaire correspond à l’obstruction d’une ou des deux artères pulmonaires par un caillot de sang (thrombose). Celui-ci a le plus souvent migré depuis une veine des membres inférieurs atteinte par une phlébite appelée aussi thrombose veineuse (70% des cas*). Ces deux événements – embolie et thrombose – font partie de la même maladie, la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV).
Selon le niveau de l’obstruction et le diamètre du caillot, tout ou partie du poumon est privé de sang. Cette obstruction se traduit par un blocage consécutif du cœur avec une insuffisance respiratoire aiguë et une défaillance cardiaque qui peuvent être fatales : telle l’embolie pulmonaire massive avec arrêt cardiaque d’emblée.
Embolie pulmonaire : risques et conséquences
La maladie thrombo-embolique veineuse concerne environ 150.000 personnes par an. A sa suite, l’embolie pulmonaire (EP) provoque 20.000 décès ; c’est la troisième cause de décès cardiovasculaire après l’infarctus myocardique et l’accident vasculaire cérébral (source : Entretiens de Bichat, 2010).
Le risque dépend de l’importance du territoire pulmonaire privé de sang, donc du pourcentage d’obstruction par le ou les caillots migrants. L’âge avancé est un facteur de risque de décès.
Seules 10% des EP sont mortelles dans l’heure qui suit. Mais dans la moitié des cas elles provoquent une insuffisante cardiaque plus ou moins bien tolérée dans le temps et nécessitant impérativement une bonne prise en charge. A distance d’une embolie traitée, le risque d’hypertension artérielle pulmonaire est de 5% *.
Embolie pulmonaire : origines et causes
Un ou plusieurs caillots sanguins se bloquent dans les artères pulmonaires lors du passage du sang destiné à être oxygéné. Manquant de ce sang bloqué en amont, le cœur ne fonctionne plus correctement, alors qu’il doit justement fournir un supplément d’effort pour corriger ce manque de sang dans tout le corps.
70% environ des causes de l’embolies pulmonaires sont provoquées par la migration d’un caillot depuis une phlébite des membres inférieurs (thrombose veineuse profonde). Pour la retrouver et envisager l’embolie, encore faut-il que cette phlébite des jambes se manifeste, c’est le cas moins d’une fois sur quatre*. Plus rarement on a affaire à une phlébite du petit bassin ou de la veine cave inférieure (grosse veine du ventre) totalement invisible. Mais dans ce cas le risque d’embolie massive est élevé.
Les caillots veineux de la maladie thrombo-embolique apparaissent en particulier chez les personnes prédisposées par un terrain génétique (antécédents personnels ou familiaux) ou souffrant d’un cancer. Les troubles génétiques de la coagulation sont des causes de plus en plus reconnus dans cette maladie.
Mais la grande cause de phlébite est la stase veineuse. D’abord par l’alitement, qu’il suive une maladie ou une intervention chirurgicale ; ensuite par mauvaise circulation sanguine, ou terrain variqueux. La phlébite est aussi à craindre sous un plâtre des membres inférieurs ou lors d’un voyage en avion long courrier en atmosphère sèche (déshydratation qui rend le sang moins fluide), encore plus s’il est suivi d’un trek en altitude avec déshydratation persistance (cumul de l’effort et de l’atmosphère sèche). Toutes les situations entraînant une hyperviscosité sanguine sont à risque de thrombose (caillotage), donc d’embolie pulmonaire : tabagisme, obésité, grossesse, accouchement et jours qui suivent, insuffisance cardiaque, contraception orale.
Le caillot veineux se détache d’autant plus facilement qu’il s’est formé depuis moins de 5 jours et qu’il bouge, lors du lever après un alitement prolongé (domicile ou hôpital) par exemple.
Symptômes et signes de l’embolie pulmonaire
L’embolie pulmonaire est souvent discrète : il faut qu’au moins 30 à 40% des artères pulmonaires soient bouchées pour que les signes soient visibles. De ce fait, les embolies pulmonaires sont rarement diagnostiquées. Seules les « grosses » sont remarquées. Le diagnostic est alors fait lors d’une imagerie pulmonaire (scanner, IRM) pour une autre raison.
Le tableau classique associe une difficulté respiratoire soudaine (dyspnée) avec une douleur thoracique brutale, semblable à un point de côté ou un coup de poignard qui augmente à l’inspiration. L’essoufflement soudain inexpliqué est le seul signe toujours présent (la douleur peut manquer). Il peut s’y ajouter une tachycardie (accélération du rythme cardiaque), une angoisse inexpliquée, une toux, une fièvre à 38%, une cyanose des extrémités (coloration bleutée des doigts), un ou des crachats de sang (hémoptysie).
La douleur thoracique en coup de poignard et la difficulté à respirer suffisent à évoquer une embolie pulmonaire même si l’on n’a pas connaissance d’une phlébite. La consultation urgente du médecin ou des services d’urgence s’impose.
Les embolies pulmonaires sont plus fréquentes en hiver, du fait d’une augmentation de la coagulabilité liée aux infections hivernales, d’une baisse de l’activité physique et de la constriction veineuse provoquée par le froid.
Embolie pulmonaire, Prévention
Avec quoi ne pas confondre ?
Une bronchite aiguë, une péricardite (inflammation de l’enveloppe qui entoure le cœur), un asthme, un infarctus du myocarde, une pneumopathie ou encore une infection de la vésicule biliaire (cholécystite) peuvent simuler une embolie pulmonaire.
Y a-t-il une prévention de l’embolie pulmonaire ?
Oui. Elle est identique à celle des thromboses veineuses des membres inférieurs.
Le lever précoce après une intervention chirurgicale ou un accouchement, la mobilisation active des membres inférieurs, le port de bas ou de chaussettes de contention ; ainsi que la prescription d’une héparine dite de « bas poids moléculaire » (HBPM) lors des situations à risque : alitement, plâtre, intervention chirurgicale.
Lors d’embolies pulmonaires récidivantes, on peut poser un filtre sur la veine cave inférieure afin d’éviter la remontée d’éventuels caillots en provenance des veines des membres inférieurs.
Embolie pulmonaire, Préparer sa consultation
Quand appeler le médecin ?
En urgence, dès que survient la douleur thoracique brutale et inexpliquée semblable à un point de côté ou à un coup de poignard ; surtout si elle s’accompagne d’une difficulté respiratoire, d’une toux et d’un malaise. Mais aussi quand survient une difficulté respiratoire inexpliquée.
Comment préparer la consultation ?
Récapituler son traitement, les événements des dernières semaines (phlébite ou circonstances propices à la phlébite), apporter son carnet médical et si possible son dernier électrocardiogramme.
Que fait le médecin face à un soupçon d’embolie pulmonaire ?
Il confirme les signes évocateurs d’embolie pulmonaire et évalue sa tolérance générale. Il peut faire un électrocardiogramme pour ajouter des arguments au diagnostic.
L’hospitalisation est indispensable pour confirmer et traiter l’embolie pulmonaire. L’électrocardiogramme (ECG), une radiographie pulmonaire, une étude des gaz du sang, un dosage sanguin de certains marqueurs (« D-dimères ») et un écho-doppler des membres inférieurs seront systématiquement faits.
Les examens de certitude comportent selon les cas et leur disponibilité : une scintigraphie pulmonaire, un angio-scanner, une angiographie (opacification des vaisseaux) ou une échographie transcardiaque. La prise en charge en réanimation dépend de la gravité de l’embolie.
Une fois le diagnostic confirmé, il est possible d’extirper chirurgicalement un gros caillot ou bien le détruire par thrombolyse. Dans tous les cas, on traite la maladie thrombo-embolique veineuse, à l’origine de l’embolie, par les anti-coagulants (héparine) à dose efficace. Ce qui faire courir un risque d’hémorragie, imposant un contrôle strict et une bonne adhésion du patient.
En raison du risque élevé de récidive, l’anticoagulation est poursuivie plusieurs mois avec une contention veineuse, en changeant l’héparine par les anti-vitamines K ou une nouvelle classe d’anti-coagulant : du type « anti-Xa », voire « anti-IIa ». Leur prescription et leur surveillance est affaire de spécialiste.
* Manuel de cardiologie Collège National des Enseignants de Réanimation Médicale, 2010, Elsevier Masson
à retenir
Informations sur l’embolie pulmonaire
L’embolie pulmonaire est le plus souvent suite à une thrombose veineuse profonde (70%). Environ 10% des embolies pulmonaires sont mortelles dans l’heure.
Mais cette dernière est très rarement connue donc traitée. Dans 90% des cas, le diagnostic d’embolie est suspecté devant une difficulté brutale à respirer, une douleur thoracique, une syncope.
Il ne faut pas non plus oublier de l’évoquer en cas d’aggravation soudaine d’un trouble respiratoire connu.