Les dyslipidémies : définition
Les dyslipidémies sont des anomalies des lipides (graisses) du sang. Par définition ce sont des chiffres : des dosages d’indicateurs biologiques.
Ces indicateurs lipidiques font partie des facteurs de risque cardiovasculaire. Ils concernent les différentes formes du cholestérol sanguin et des triglycérides. Le cholestérol n’étant pas soluble, il est transporté sous forme de LDL-cholestérol (Low Density Lipoprotein) ou mauvais cholestérol, et de HDL-cholestérol (High Density Lipoprotein) ou bon cholestérol. Leurs protéines transporteuses sont l’Apolipoprotéine B pour le LDL-cholestérol et l’Apolipoprotéine A1 pour le HDL-cholestérol.
Les déficits en lipides sanguins sont rares en Occident industrialisé ; on parle peu d’hypolipidémie (ou hypolipémie). En revanche, les excès sont légion. L’hyperlipidémie (ou hyperlipémie) désigne l’excès global des lipides sanguins. On distingue l’excès de cholestérol, l’hypercholestérolémie, de l’excès de triglycérides, l’hypertriglycéridémie. Les différentes variétés d’hyperlipidémies rendent le domaine assez complexe pour qu’il existe une spécialité médicale de lipidologie.
Les dyslipidémies : risques et enjeux
Les dyslipidémies sont un facteur de risque cardiovasculaire, en particulier le mauvais cholestérol (LDL-cholestérol). Les autres facteurs de risque sont l’hypertension artérielle, le tabagisme, le diabète, l’alcoolisation, l’obésité (en particulier abdominale), l’âge, la sédentarité, la contraception hormonale et le traitement hormonal de la ménopause. Les dernières recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC, 2011) ajoutent à cette liste déjà longue le HDL-cholestérol en quantité insuffisante.
Le cumul de ces facteurs augmente rapidement le risque cardiovasculaire global, détermine la prise en charge des dyslipidémies. On peut le calculer grâce à des tableaux à plusieurs paramètres, affinés selon le niveau de risque national en Europe (tableaux SCORE).
Le risque cardiovasculaire global est responsable de pathologies souvent mortelles, toujours invalidantes : l’athérome (encrassement des artères), l’aggravation de l’hypertension artérielle, les maladies coronaires (angine de poitrine, infarctus du myocarde), les accidents vasculaires cérébraux (AVC), l’artérite des membres inférieurs…
Les dyslipidémies sont muettes pour le patient pendant de nombreuses années, mais bien présentes. La proportion d’hypocholestérolémies pures (sans élévation des triglycérides) dans la population française serait de 30% d’après Ferrières et coll. (Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, 2005).
Les dyslipidémies : fonctionnement
Les triglycérides sont le reflet de l’alimentation, mais le cholestérol n’en dépend que pour 25%. Les trois quarts du cholestérol sanguin sont produits par l’organisme (foie) sous l’influence essentiellement de l’héritage génétique. Les médicaments, les maladies endocriniennes comme l’hypothyroïdie ou le diabète ont aussi un impact sur les lipides sanguins.
Le LDL-cholestérol est une lipoprotéine soluble qui transporte le cholestérol du foie, où il est fabriqué en permanence, aux organes qui en ont besoin. Ces besoins sont importants car les membranes cellulaires, de nombreuses hormones sont fabriquées à base de cholestérol. Le cholestérol est donc une molécule indispensable.
Le LDL-cholestérol est appelé « mauvais cholestérol » car s’il n’est pas consommé rapidement par les tissus il se dépose dans les artères. Il y forme des plaques d’athérome, rigides, inflammatoires, capables de provoquer une coagulation sanguine locale. Le caillot peut boucher l’artère à l’endroit de sa formation, ou migrer pour la boucher ailleurs (phénomène fréquent dans les AVC).
Le HDL-cholestérol transporte le cholestérol en excès dans les organes vers le foie qui le dégrade en sels biliaires et l’évacue dans les selles. Il est essentiel au nettoyage des surplus de cholestérol et appelé pour cette raison « bon cholestérol ».
L’athérosclérose combine l’athérome (plaques de LDL-cholestérol) et les détériorations artérielles du tabagisme, du diabète, par exemple. C’est une maladie due aux facteurs de risque cardiovasculaire et aux antécédents familiaux.
Les dyslipidémies : symptômes
Les dyslipidémies ont pour particularité d’être longtemps silencieuses, c’est-à-dire de ne se manifester par aucun symptôme. Quand des symptômes cardiovasculaires surviennent (infarctus, angine de poitrine, artérite…), les lésions artérielles et cardiaques par athérosclérose sont déjà importantes.
Un gros excès de cholestérol s’exprime toutefois par des dépôts graisseux autour des yeux (xanthélasma) ou autour de l’iris de l’œil (gérontoxon ou arc cornéen). Cela concerne surtout l’hypercholestérolémie familiale due à un profil génétique particulier. Des antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires, particulièrement celles survenant avant 50 ans, justifient la consultation pour un bilan complet.
Le silence des dyslipidémies justifie un bilan biologique sanguin régulier de la population. Mais à quelle fréquence ? Aux Etats Unis, la prévalence considérable de l’obésité chez les enfants (presque 30%) a fait recommander aux pédiatres un dépistage sanguin systématique entre 9 et 11 ans. En France, le bilan sanguin est recommandé en fonction de situations cliniques particulières.
Dyslipidémies Prévention
Avec quoi ne faut-il pas confondre les dyslipidémies ?
Le diagnostic de dyslipidémie est une définition biologique chiffrée, qui ne peut pas être confondue avec une autre pathologie.
En revanche, ce n’est pas une maladie en soi tant qu’on n’a pas vérifié que la dyslipidémie ne fait pas partie d’une autre maladie, ou bien qu’il s’agit d’un profil génétique particulier.
Y a-t-il une prévention possible des dyslipidémies ?
Oui, une prévention avant tout incident (prévention primaire) est possible et souhaitable par une bonne hygiène de vie, efficace mais astreignante. Une étude réalisée en Finlande a montré qu’un régime anti-cholestérol et une activité physique suffisante ont baissé la mortalité cardiovasculaire de 65% chez les hommes. (Progress in Cardiovascular diseases, novembre 2006).
La perte de poids chez les personnes en surpoids abaisse le taux des graisses sanguines, celui du sucre et les chiffres de pression artérielle. Après un accident cardiovasculaire, les mesures hygiéno-diététiques et la prise de médicaments font baisser considérablement le risque de récidive (prévention secondaire).
La campagne nationale de promotion des bonnes habitudes sanitaires mise en place par le ministère de la santé (programme national nutrition santé ou PNNS) vise la réduction du risque cardio-vasculaire selon les lois de santé publique votées depuis 2004.
Dyslipidémies, Préparer sa consultation
A quel moment consulter ?
Comme les dyslipidémies sont longtemps silencieuses il faut pratiquer des bilans réguliers. Un dépistage tous les cinq ans à partir de l’âge de 40 ans pour les hommes (50 ans ou la ménopause pour les femmes) est habituellement conseillé, quand il n’existe pas d’autre facteurs de risques cardiovasculaires connus qui nécessiteront de les pratiquer plus tôt. Des antécédents familiaux de dyslipidémie justifient un dépistage précoce, parfois dès l’enfance.
Comment préparer la consultation avec le médecin ?
Colliger les antécédents familiaux d’excès de cholestérol, de triglycérides et de maladies cardio-vasculaires.
Apporter ses analyses de sang avec le dosage du cholestérol et des triglycérides.
Enfin un récapitulatif de son alimentation donne des indications précieuses.
Que fait le médecin ?
Il pratique un bilan sanguin selon les recommandations de bonnes pratiques, outre l’examen complet du patient, particulièrement lors de l’avance en âge. Il recherche une atteinte d’organe par l’athérosclérose.
Le bilan biologique lipidique permet d’évaluer le risque cardiovasculaire. La controverse sur le prélèvement à jeun ou non a été tranchée par la Société européenne de cardiologie (Recommandations sur les dyslipidémies, 2011). Les triglycérides doivent être dosés à jeun. Mais le cholestérol total, les apolipoprotéines B et A1, et le HDL-cholestérol sont dosables à tout moment.
Ensuite le médecin fait le décompte des facteurs de risque cardiovasculaires et place le patient dans un des tableaux européens de risque : SCORE. La Société européenne de cardiologie les a mis à jour en 2011. Le risque cardiovasculaire est exprimé en pourcentage ; ce risque correspond à au moins un événement cardiovasculaire dans les 10 ans. Entre 1 et 5%, la personne est dite à risque modéré, entre 5 à 10% le risque est élevé (haut risque), au-delà de 10% le risque est très élevé (très haut risque).
Cela explique qu’on ne puisse pas fixer de normes sans vue d’ensemble du risque cardiovasculaire. Pour un adulte jeune en bonne santé sans autre risque, le cholestérol total doit être inférieur ou égal à 2 g/l, le HDL-cholestérol supérieur ou égal à 0,4 g/l, les triglycérides inférieurs ou égaux à 1,5 g/l. Ces valeurs sont de plus en plus sévères avec la confirmation de l’impact néfaste de l’hyperlipidémie sur la santé, et ce d’autant plus que l’espérance de vie est grande.
La prise en charge dépend du risque
Chez les sujets à très haut risque, le LDL-cholestérol (LDL-C) doit idéalement être inférieur à 0,7g/l. Si ce but ne peut être atteint, il faut réduire d’au moins 50% la valeur initiale du LDL-C. Chez les sujets à haut risque, on vise un LDL-C inférieur à 1 g/l. Chez les sujets à risque modéré, on vise un LDL-C inférieur à 1,15 g/l.
Diverses mesures sont prises par ajouts successifs, ou immédiatement ensemble quand le risque cardiovasculaire est élevé ou très élevé. La première est la mise en œuvre des mesures hygièno-diététiques idoines, la deuxième est la disparition ou l’allègement des autres facteurs de risque modifiables : tabagisme, surpoids, contraception hormonale…
Le traitement de l’hyperlipidémie par les médicaments hypolipémiants peut s’avérer indispensable. Il ne dispense jamais du traitement correct des maladies associées : hypertension, syndrome métabolique, diabète…
La surveillance régulière est indispensable, car ce suivi conditionne la réussite de la prise en charge.
****
à retenir
Informations sur les dyslipidémies
Les dyslipidémies sont fréquentes et désignent l’excès de cholestérol et/ou de triglycérides sanguins. Elles constituent un important facteur de risque cardiovasculaire qui peut être notablement réduit par des mesures hygiéno-diététiques adéquates. Un traitement médicamenteux de longue durée peut être nécessaire. S’il existe des antécédents familiaux ou une surcharge pondérale précoce, le dépistage des dyslipidémies est fait tôt dans la vie, parfois dès l’enfance.